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RESPUESTA METABÓLICA AL TRAUMA

​Respuesta Metabólica

  • Aumento de la temperatura.

  • Aumento del consumo de oxigeno.

  • Aumento de consumo de glucosa.

  • Glucogenolisis, proteolisis y lipolisis.

  • Perdida de masa magra.

  • Inmunodepresión.

  • Pobre cicatrización

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Fases

  • Fase declinación

  • Fase de convalecencia

  • Fase de aumento

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Fase de aumento o catabólica

  • Indice elevado del metabolismo.

  • Aumento de la temperatura.

  • Aumento del pulso.

  • Aumento de la excreción urinaria de nitrógeno.

  • Catabolismo muscular.

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Mediadores de la respuesta Metabolica

  • Hormonas.

  • Citoquinas.

  • Oxido nitroso

  • Radicales libres de oxigeno.

  • Prostaglandinas

  • Componentes del complemento.

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SIRS

  • Temperatura de más de 38 grados C. o menos de 36 grados C.

  • Frecuencia cardiaca de más de 90 latidos por minuto.

  • Frecuencia respiratoria de más de 20 por minuto o PaCo2< 32 mmHg.

  • Leucocitos >12 000 cel/mm3 o mas de 10% de bandas.

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Hormonas

  • Cortisol.

  • Adrenalina.

  • Noradrenalina.

  • Glucagon.

  • Hormona de Crecimiento.

  • Insulina.

  • Factor de crecimiento similar a la insulina ( igf-i ).

  • Hormona tiroidea.

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​

Citoquinas

  • TNF, Il-1, Il-6, Il-4,Il-7, Il-8 y el Interferón alfa.

​

TNF

  • Producido primariamente por macrófagos y células mononucleares.

  • Es el mediador central de la patogenia del SRIS y el SDMO.

  • Efectos sistémicos: inestabilidad hemodinámica, lesión pulmonar aguda y daño orgánico diseminado.

  • Estimulación de otra citoquinas u otros lípidos pro inflamatorios.

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Interluquina-1

•Sus efectos sistémicos son : fiebre, hipotensión, disfunción orgánica y shock.

•Sus efectos celulares comprenden: liberación aumentada de otros lípidos o citoquinas, activación de células endoteliales y la mayor expresión de las moléculas de adherencia.

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​

Interluquina-6

  • Producida por los macrófagos y células endoteliales.

  • Los niveles de IL- 6 están aumentados en la sepsis y SDMO y puede correlacionarse mejor que la TNF y la IL-1 con la mortalidad.

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​

Interluquina-8

  • Es producida por una variedad de tipos celulares con potente actividad de quimioatracción de los neutrofilos.

  • Desempeña un papel importante en la patogenia de la lesión pulmonar mediada por los neutrofilos.

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Oxido nitrico

  • Derivado de la L-arginina.

  • Secretado por células endoteliales, macrófagos, neutrofilos y neuronas.

  • Efectos fisiológicos:

          Relajación del músculo liso.

          Inhibición de la agregación y adherencia plaquetaria.

          Inactivación de la cadena de transporte de electrones.

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Metabolismo de carbohidratos

  • Aumento de los niveles de glucosa.

  • Incremento de la utilización de glucosa a nivel tisular.

  • Resistencia a la insulina a nivel muscular.

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Metabolismo de lipidos

  • Aumento de los niveles circulantes de ácidos grasos libres, triglicéridos y colesterol.

  • Aumento de la síntesis de apolipoproteinas y TG.

  • Disminución de la enzima lipoproteína lipasa.

  • Provisión de sustratos lipídicos como fuente de energía alterna.

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Terapia

 

Reanimación

  • Tratamiento de la oxigenación y ventilación.

  • Tratamiento de la hemorragia

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Tratamiento Nutricional

Enteral vs Parenteral.

 

Suplementos:

  • Glutamina.

  • Aminoácidos de cadena ramificada.

  • Arginina.

  • Ácidos grasos omega 3

  • RNA.

​

Tratamiento Hormonal

  • Hormona de crecimiento.

  • Hormona de crecimiento similar a la insulina (IGF-I).

  • Insulina.

​

Tratamiento Biológico

  • Anticuerpos contra endotoxina y TNF.

  • Interluquina-1ra.

  • Inhibidores del NO.

  • Genoterapia”.

TRATAMIENTO DE LAS HERIDAS TRAUMATICAS AGUDAS

​

La herida se define como una perdida o rotura de la integridad de la piel. Estas se pueden dividir en agudas y crónicas.

En las agudas es reciente y los procesos para la reparación de la herida son normales. Una herida aguda tambien puede ser quirúrgica o traumatica.

​

Los procesos de cicatrización estan alterados debido a coomorbilidades, pobre flujo vasular e infecciones y la amplia mayoria se clasifican las de decubito, neuropaticas y vasculares.

​

Coagulación

  • Ruptura del vaso: agregación plaquetaria, coagulación.

  • Liberación de citoquinas y factores de crecimiento.

  • Formación del coagulo de fibrina

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Atracción y activación de células. Neutrofilos

  • Fagocitosis bacteriana y de la matriz.

  • No es esencial al menos que la herida sea contaminada.

 

Macrófagos.

  • Fagocitosis y funciones antimicrobianas.

  • Debridamiento y recambio de la matriz.

  • Reclutamiento y activación celular.

​

Migración/proliferación.

Disrupción Vascular

Lactato

ph ácido

Disminución de oxigeno.

Angiogenesis.

Fibroplastia

Epitelizacion

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Factores que afectan la cicatrización

Local

  • Infección.

  • Cuerpos extraños.

  • Isquemia/Hipoxia.

  • Insuficiencia venosa.

  • Toxinas.

  • Radiación.

  • Cigarrillo.

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Sistémico

  • Malnutrición.

  • Cáncer.

  • Diabetes mellitus.

  • Uremia.

  • Ictericia.

  • Edad avanzada.

  • Usos de corticoides.

 

Tratamietno

  • Anestesia.

  • Irrigación.

  • Material de sutura.

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Anestesia

Topica.

Mucosa.

  • Tac (  tetracaina 0,5 % + adrenalina      1:2 000 + cocaína 11,8%).

  •  Lidocaina 5% + adrenalina 1:2 000.

  • Lidocaina 4% + adrenalina 0,5% + tetracaina 0,5%.

  • Piel.

  • EMLA ( lidocaina 2,5% + prilocaina 2,5%).

​

Irrigación

  • Irrigar la herida con un liquido a alta presión (>8 psi) disminuye el número de bacterias de la herida.

  • Soluciones recomendadas SSN 0,9%, L/R y Pluronic F68.

  • Antibióticos

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Metodo de cierre de heridas.

  • Aproximación directa.

  • Injerto de piel.

  • Movilización de colgajos.

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Material de Sutura

Absorbibles

  • Crómico – Plain.

  • Poliglactin 910.

  • Ácido poliglicolico.

  • Poligliconato.

  • Polidiaxon.

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No absorbible

  • Seda.

  • Nylon.

  • polipropileno.

​

Tratamiento

Sutura de la herida

  • Pequeñas y superficiales.

  • Fresca con márgenes viables, con limitada contaminación bacteriana, no sangrado o cuerpo extraño.

  • Herida aguda con incontrolable hemorragia.

  • Herida aguda con cuestionable tejido viable o extrema contaminación con cuerpo extraño.

  • Herida aguda con excesiva contaminación bacteriana

 

Pequeñas y superficiales

  • Heridas puntiformes.

  • Abrasiones superficiales.

  • Tratamiento: impieza y colocación de apositos.

​

Fresca con márgenes viables, con limitada contaminación bacteriana, no sangrado o cuerpo extraño.

  • Mordedura de perro.

  • Heridas cortante con cuchillos.

  • Heridas quirúrgicas.

  • Tratamiento: sutura primaria.

​

Herida aguda con incontrolable hemorragia.

 

  • Ejemplo: Herida en un hemofílico.

  • Tratamiento: 

          Empacar la herida y vendaje compresivo y

          Considerar sutura por tercera intención.

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Herida aguda con cuestionable tejido viable o extrema contaminación con cuerpo extraño.

 

  • Ejemplo: Heridas con tatuaje de grasa, Heridas con tejido severamente contusionado.

  • Proceder retirando el cuerpo extraño y debridamiento del tejido necrotico e iniciar cambio de apositos y suturar cuando este limpia.

​

Herida aguda con excesiva contaminación bacteriana.

  • Ejemplo: Mordedura humana.

  • Tratamiento: debridar e irrigar la herida con cambios de apositos.

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Antibiotico profiláctico

  • Heridas contaminadas en diabéticos o inmunosuprimidos.

  • Lesiones complejas de la región central de la cara.

  • Pacientes con prótesis o enfermedad vascular cardiaca.

  • Herida con signos de infección o celulitis

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Antibioticoterapia

  • Localización en mano, pie o en articulaciones.

  • Localización en el cuero cabelludo o cara de infantes.

  • Herida puntual.

  • Herida de mas de 12 horas.

  • Inmunosupresión.

  • Alcoholismo cronico.

  • Diabetes mellitus.

  • Uso de corticoides.

  • Edema preexistente en la extremidad.

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